卫生部关于印发《流行性脑脊髓膜炎诊疗要点》的通知
卫生部
卫生部关于印发《流行性脑脊髓膜炎诊疗要点》的通知
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为有效控制流行性脑脊髓膜炎疫情，针对今年发生的流脑疫情特点，我部委托中华医学会组织相关专业专家起草制定了《流行性脑脊髓膜炎诊疗要点》。现印发给你们，以指导各地做好流行性脑脊髓膜炎的诊疗工作。
二○○五年二月二十四日
流行性脑脊髓膜炎诊疗要点
流行性脑脊髓膜炎(以下简称为流脑) 是由脑膜炎奈瑟菌引起的急性化脓性脑膜炎，为急性呼吸道传染病。主要临床表现为发热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征。重者可有败血症性休克和脑膜脑炎。脑脊液可呈化脓性改变。
【病原学特点】
脑膜炎奈瑟菌属奈瑟氏菌属，革兰染色阴性，呈肾形双球菌，又称“脑膜炎双球菌”。存在于人体中性粒细胞内、外，可从带菌者、病人的鼻咽部和病人的血液、脑脊液、皮肤瘀点、瘀斑中发现。按表面特异性多糖抗原之不同分为A、B、C、D、X、Y、Z、29E、W135、H、I、K、L 13个亚群（90%以上为A、B、C 3个亚群）。我国流行菌群以A群为主，但近年屡有B、C、W135等亚群局部流行或暴发。脑膜炎奈瑟菌在体外生活力、抵抗力极弱，对干燥、寒冷、日光极为敏感。温度低于30℃或高于50℃皆易死亡，故细菌学检测应注意采集标本后及时送检。对常用消毒剂亦极为敏感。
【临床表现】
潜伏期：1-10天，短者仅为数小时，多为2-3天。
1、普通型约占90%。按病情可分为上呼吸道感染期、败血症期和脑膜炎期，但不易严格区分。
1.1上呼吸道感染期:有发热、咽痛、鼻炎和咳嗽等上呼吸道感染症状。部分病人有此期表现。
1.2败血症期:常无前驱症状,恶寒,高热,头痛,呕吐,乏力, 肌肉酸痛,神志淡漠等。70%病人出现瘀点,瘀斑。
1.3.脑膜炎期:多与败血症期症状同时出现。发病后24小时,除高热及毒血症外,主要表现为中枢神经系统症状：剧烈头痛、呕吐，可呈喷射性，烦躁不安，脑膜刺激征阳性：出现颈项强直、布氏征和克氏征阳性。颅压增高明显者有血压升高、脉搏减慢等。严重者可进入谵妄、昏迷。婴幼儿多不典型,高热,拒食, 烦躁,啼哭不安外,惊厥,腹泻及咳嗽较成人多见。前囟未闭者大多突出，而脑膜刺激征可能不明显。
2、暴发型 病情凶险，进展迅速，6-24小时内即可危及生命。
2.1休克型:又称“暴发型脑膜炎球菌败血症”。起病急骤，寒战、高热或体温不升，严重中毒症状,短期内(12小时内)出现遍及全身的广泛瘀点,瘀斑,迅速扩大,或继以瘀斑中央坏死。休克为重要表现: 面色灰白,唇及指端紫绀,四肢厥冷,皮肤花斑状,脉细速,血压下降;易并发弥漫性血管内凝血(DIC)。多无脑膜刺激征，脑脊液检查多无异常。
2.2脑膜脑炎型:主要表现为脑实质炎症和水肿。除有高热、头痛和呕吐外，可迅速陷入昏迷,频繁惊厥,锥体束征阳性;血压持续升高。球结膜水肿。部分病人出现脑疝(小脑幕切迹疝,枕骨大孔疝)。有瞳孔不等大，对光反应迟钝或消失。可出现呼吸不规则，快慢深浅不一或骤停，肢体肌张力增强等。
2.3混合型:同时具备休克型和脑膜脑炎型的临床表现，此型最为凶险，治疗亦较困难。预后差，病死率高。
3、轻型
临床表现为低热、轻微头痛、咽痛等上呼吸道感染症状；皮肤粘膜可有少量细小出血点；亦可有脑膜刺激征。脑脊液可有轻度炎症改变。咽培养可有脑膜炎双球菌。
【实验室检查】
1、血象：白细胞总数明显增加，一般在(10-20)×109/L，中性粒细胞升高在80％-90%以上。
2、脑脊液检查：病初或休克型病人，脑脊液外观多为澄清，细胞数、蛋白和糖量尚无改变，可表现为压力增高。典型的流脑脑膜炎期，压力常增高至200毫米水柱以上，外观呈浑浊米汤样甚或脓样；白细胞数明显增高至1000×106/L以上，并以多核细胞增高为主；糖及氯化物明显减少，蛋白含量升高。
对临床有明显颅压增高表现者，宜在应用甘露醇脱水降低颅压后再行腰穿；腰穿时应使脑脊液缓慢流出，必要时腰穿针芯不要全部拔出，以免因脑脊液流出过快、过多而发生脑疝。
3、细菌学检查：
3.1涂片：取皮肤瘀点处的组织液或离心沉淀后的脑脊液做涂片染色。可在中性粒细胞内、外，有革兰阴性肾形双球菌，阳性率约60％-80%。
3.2培养：取瘀斑组织液、血或脑脊液，进行培养。应在使用抗菌药物前培养。
4、血清免疫学检查：常用对流免疫电泳法、乳胶凝集试验、反向间接血试验、ELISA法等进行抗原检测，主要用于早期诊断，阳性率均在90%以上。
【诊断】
1、疑似病例
1.1有流脑流行病学史：冬春季节发病（2-4月为流行高峰），1周内有流脑病人密切接触史，或当地有本病发生或流行；既往未接种过流脑菌苗。
1.2临床表现及脑脊液检查符合化脓性脑膜炎表现。
2、临床诊断病例
2.1有流脑流行病学史。
2.2临床表现及脑脊液检查符合化脓性脑膜炎表现，伴有皮肤粘膜瘀点、瘀斑。或虽无化脑表现，但在感染中毒性休克表现的同时伴有迅速增多的皮肤粘膜瘀点、瘀斑。
2.3确诊病例
在临床诊断病例基础上，细菌学或流脑特异性血清免疫学检查阳性。
【鉴别诊断】
从国内发表的流脑误诊病例报告来看，流脑误诊为其它疾病的，前3位分别为上感、其它原因的败血症、各种原因的紫癜。而其它疾病误诊为流脑的，前3位分别为：其它细菌所致的化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑脓肿。从误诊病例的年龄分布分析，婴幼儿多为上感、高热惊厥、败血症、婴儿腹泻，在成年病人中则多为其它细菌所致的化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等。上述疾病在流脑的诊断鉴别诊断时应重点考虑。此外，还应与流行性乙型脑炎和其他病毒性脑膜炎和脑炎鉴别。
【治疗要点】
流脑，尤其是暴发型流脑病情进展迅速，主要死因为败血症导致的休克、DIC和脑水肿脑疝。因此，及早的诊断、严密的病情观察是本病治疗的基础。对疑似病例要按呼吸道传染病隔离。
1、普通型的治疗
1.1病原治疗：尽早应用敏感并能透过血脑屏障的抗菌药物。
1.1.1青霉素G：尚未发现明显耐药。为治疗流脑首选抗菌药物，宜大剂量使用，以使脑脊液含量达到有效浓度。成年人：20万IU/kg/d（可用320万IU－400万IU/次，静脉滴注，q8h）；疗程5-7天。儿童：20万IU-40万IU/kg/d，分3-4次静脉滴注；疗程同成人。
1.1.2 氯霉素：成年人：2-3g/d，儿童40-50mg/kg/d分次静脉滴注；疗程5-7天。重病人可联合应用青、氯霉素。在应用过程中应注意其对骨髓造血功能的抑制作用。
1.1.3头孢菌素：首选头孢曲松钠。抗菌活性强，疗效类似于青霉素，但价格较高，宜用于不能应用青霉素的重症病人。成年人和12岁以上儿童：2-4g/d，分1-2次静脉滴注。儿童：75-100 mg/kg/d。疗程均为3-5天。应用过程中，应注意二重感染的发生。也可选用头孢呋腭，剂量3-9g/d，儿童200mg/ kg，可分4次静脉滴注，疗程3-5天。
1.2对症治疗：应保证热量及水电解质平衡。高热时可用物理降温和药物降温；颅内高压时予20%甘露醇1-2g/kg，快速静脉滴注，根据病情4-6小时一次，可重复使用，应用过程中应注意对肾脏的损害。
2、暴发型流脑的治疗
2.1 休克型治疗
2.1.1 尽早应用抗菌药物：可联合应用青、氯霉素，或头孢曲松钠，头孢呋腭用法同前，但首剂应加倍。
2.1.2 迅速纠正休克：①扩充血容量及纠正酸中毒治疗：最初1小时内成年人1000ml，儿童10-20ml/kg，快速静脉滴注。输注液体为5%碳酸氢钠液5ml/kg和低分子右旋糖酐液。此后酌情使用晶体液和胶体液，24小时输入液量2000-3000 ml之间，儿童为50-80ml/kg，其中含钠液体应占1/2左右，补液量应视具体情况。原则为“先盐后糖、先快后慢”。根据监测血pH值或CO2结合力，用5％碳酸氢钠液纠正酸中毒。 ②血管活性药物应用：在扩充血容量和纠正酸中毒基础上，正确使用血管活性药物以纠正异常的血液动力学改变和改善微循环，常用的药物为山莨菪碱、多巴胺、间羟胺等。
2.1.3 DIC的治疗：如皮肤瘀点瘀斑迅速增多及扩大融合成大片瘀斑，且血小板急剧减少，凝血酶原时间延长，纤维蛋白原减少时应高度怀疑有DIC，宜尽早应用肝素，剂量为0.5-1.0mg/kg，加入10%葡萄糖液100ml静脉滴注，以后可4-6小时重复一次。应用肝素时，用凝血时间监测，调整剂量。要求凝血时间维持在正常值的2.5-3倍为宜，如在2倍以下，可缩短间隔时间，增加剂量，如超过3倍，可延长间隔时间或减少剂量。如有明显出血，可输入有肝素抗凝的新鲜血。肝素治疗持续到病情好转为止。
2.1.4 肾上腺皮质激素的使用：适应症为毒血症症状明显的病人。有利于纠正感染中毒性休克。氢化考的松200-500mg/日，儿童剂量为8-10mg/kg/d。静脉注射，一般不超过3天。
2.2脑膜脑炎型的治疗
2.2.1抗菌素的应用：同上。
2.2.2及时发现和防治脑水肿、脑疝：治疗关键是及早发现脑水肿，积极脱水治疗，预防发生脑疝。可用甘露醇治疗，用法同前，此外还可使用白蛋白、速尿、激素等药物治疗。
2.2.3 防治呼吸衰竭：在积极治疗脑水肿的同时，保持呼吸道通畅，必要时气管插管，使用呼吸机治疗。
2.3混合型的治疗
此型病人病情复杂严重，治疗中应积极治疗休克，又要顾及脑水肿的治疗。因此应在积极抗感染治疗的同时，针对具体病情，有所侧重，二者兼顾。
摘要：善意取得，从出让方看须是让与人对该物做出了无权处分，从受让方看须是受让人出于善意通过有偿交易行为“取得”了该物。在某些情形下，善意取得会引发权利冲突，解决冲突的关键是把握好“善意”的客观标准与“取得”的多层含义。
善意取得是指为以移转所有权或设定他物权为目的的法律行为时，纵然让与人无权处分，善意的受让人也自取得物之占有时起取得该物的所有权或他物权。
从宏观角度讲，善意取得制度在高效运行的市场中发挥着巨大的作用，她不可能要求交易的市场主体具备侦探的才能去查明对方是否有权处分你所需要的东西，为我们省去了不少麻烦。它对维护市场交易秩序和安全，保护财产的静态和动态安全有无比重要的意义。它是随着社会的发展而产生，随着社会的进步而发展，反过来促进社会的发展与进步。从民事个体看，她维护了各主体的合法权利，并使之满意于权利的行驶，在追求个体私利的同时合理解决了利益的冲突，使之获得更大的权利空间。这样一个旨在维护交易安全的法律制度，却容易引起权利间的冲突，例如善意取得与优先购买权的冲突，善意取得这间的冲突，本文着重论述善意取得与优先购买权的冲突。
一、权利的冲突——优先购买权与善意取得的冲突
我国现行法律与善意取得制度相关的法律规定有《民法通则》第六十五条第三款、第六十六条，《合同法》第四十九条关于表见代理的规定，最《高人民法院关于＜民法通则＞若干问题意见》第八十九条，《合伙企业法》第二十条第二款，《土地承包法》第三十八条，《物权法》第一百零六条、第一百零七条、第一百零八条等，这些散布在不同法律中的诸多规定在特殊情形下会产生冲突，令人无所适从。
案例一：甲、乙各出资三千元购得一台电脑。不久，甲擅自将该电脑售与丙。乙得知此事后竭力反对，协商未果，诉致法院，请求确认买卖无效，返还电脑。
对此案有以下两种意见：第一种意见认为甲、乙对该电脑安份共有的事实清楚，甲未经乙同意擅自将该电脑售与丙是无权处分，但比照最高人民法院关于《民法通则》的解释“在共同共有关系存续期间，部分共有人擅自处分共有财产的，一般认定为无效。但善意有偿取得该财产的应当维护第三人的合法权益，对其他共有人的损失，由擅自处分共有财产的人负责赔偿。”，应当确认丙对该电脑的所有权，对于乙的损失则由甲赔偿。第二种意见认为上述最高人民法院的解释是针对共同共有的场合，不适用于按份共有的情形；相反，应根据我国《民法通》第七十八条第三款“按份共有财产的每个共有人有权要求将自己的份额分出或转让。但在出售时，其他共有人在同等条件下有优先购买的权利。”《物权法》第一百零一条规定“按份共有人可以转让其享有的共有的不动产或者动产份额。其他共有人在同等条件下享有优先购买的权利。”，故应当支持乙的诉讼请求。
上述两种意见看似是对关于“财产共有”相关法律规定的理解冲突，实际上是善意第三人“善意取得权”与共有人“优先购买权”两种权利的冲突。“善意取得”和“优先购买”这两种取得所有权的不同方式。当由两个不同民事主体运用时，经常发生纠纷。为此我们应该理清“善意取得”与”“优先购买”的关系，当我们承认了善意第三人对财产、权利是“善意取得”，即承认了他对财产、权利的所有权时，就不能支持“优先购买”；反之，就应支持具有优先购买权的一方的“优先购买”这一行为。问题在于如何正确判断是否为“善意取得”。
案例一中的第二种意见是有失偏颇的。首先，我们不能囿于法律条文的字面意思，而忽视民法的价值追求。在发展市场经济的今天，法律应该致力于维护交易安全，提高交易效率，尽可能的实现资源的优化配置。《物权法》第一条“为了维护国家基本经济制度，维护社会主义市场经济秩序用，保护权利人的物权，根据宪法，制定本法。”就充分说明了这一点。因而维护善意第三人的合法权益是上述司法解释的内在追求，也是法律义不容辞的责任。再者，它在未判明第三人是否已经依法取得该电脑的所有权的情况下，就想当然的认为共有人乙还享有已被甲剥夺的优先购买权，实在令人匪夷所思。本案中第三人是善意的，而且有偿的取得了该电脑，应该按第一种意见确认丙对该电脑的所有权，对于乙的损失应由甲负责赔偿。本案案情简单，较容易判断是否为“善意取得”，而对于一些复杂的案件应仔细分析，判断第三人是否为“善意”和是否“取得”，既是重点，也是难点。
二、善意取得的要件——“善意”的标准与“取得”的含义
（一）“善意”的标准
善意，系指不知让与人无让与的权利，是否出于过失，固非所问，然依客观情况，在交易经验上，一般人皆认定让与人无让与权利者，即应认为恶意。
善意，系指让与人无让与权利，有无过失而在所不问。 判断善意的标准有两种主张，一是积极观念说，又称主观说，认为受让人具有将让与人视为真正权利人的观念为善意；另一个是消极观念说，又称客观说，认为受让人不知也不应知让与人无让与权为善意，即无权处分人以现实占有等方式足以让常人相信其对该物有处分权。德国民法采用第一种，我国的《物权法》也是如此。也就是说，当受让人由于粗心大意等过失行为而导致认为无权处分人有让与权时，其主观上并非恶意，也不认定其为善意。如果案例一中，甲的售价明显大大低于市场价格，丙就应该意识到甲是否有权处分，并加以调查，要求甲证明其有权处分，否则就应认定他非善意。
另外，善意的准据时点也不容忽视。善意的准据时点是指受让人须在完成最终取得行为时系属善意。在现实交付时指在交付之时系属善意，在简易交付时指让与合意时系属善意，在占有改定时指受让人取得间接占有时系属善意，在让与返还请求权时指取得返还请求权时系属善意，在保留所有权买卖时以物之交付之时为善意准据时点似较合理。 在善意准据时点以前，受让人必须一直处于善意的状态，即使他在此前的0.01秒时不是善意的了，也不能认定其“取得”的 合法性。
（二）“取得”的含义、
“取得”含义是什么？有人认为是取得所有权，但我们把它看作善意取得的要件之一似乎更加合理。取得即现实占有或拥有所有权。为此，我们要搞清所有权转移的时间。《民法通则》第七十二条对此作了规定“按照合同或其他方法取得财产的，财产所有权自财产交付时转移，法律另有规定或当事人另有约定的除外”，然而依双方约定的时间转移的情形会给善意取得制度带来很大的问题。案例一中，如果甲与丙约定丙在一月之内有权决定是否购买该电脑，此时乙主张优先购买，法院依“取得”的标准（拥有物之所有权）支持乙的主张势必会违背善意取得制度保护交易安全的价值目标。这种情况下我认为这是一种类似于期权交易 一种交易行为。丙——买方买进“选择权”的一方，甲——卖方卖出“选择权”的一方。尽管丙并未支付看的见的权利金，但他付出的是自己的个人信用；尽管甲并未取得实际的权利金，但他已经先取得了价款。当他们达成合意时，具有优先购买权的人就不能以优先购买的权利对抗善意的第三人。例如下面这个案例：
案例二：甲、乙二人共有一件祖传可流通的文物。甲预测该文物的市场价格将下跌就擅自与丙签订了一期权合约，约定：丙支付权利金1万元，有权决定在半年内是否以30万元的价格买入该文物，但丙不知该文物为甲、乙共有。三个月后该文物市价飞涨，甲后悔售出期权遂告知乙此况，乙诉致法院。乙主张其是按份共有人，在同等条件下有优先购买的权利，且甲是无权处分自己的那一份额，要求撤销甲与丙之间的买卖合约。
乙的主张不成立。理由如下：1.乙与丙并未在同等的条件下也不可能能在同等的条件下，因为乙并未像丙那样在此之前给与甲权利金，以满足甲规避风险的目的。2.甲虽是无权处分乙的份额，但丙是善意的而且在很大程度上已经间接取得了该文物的所有权，即丙完全可能在该文物价格下降的情况下，基于对市场的信心而以约定的价格买进该文物。3.丙在此之前已经承担了很大的风险，若支持乙的主张，那么对丙是不公平的，对整个市场的交易安全也是巨大的破坏。
认真分析案例二，可以看出丙虽未取得该文物的所有权，连现实的占有都谈不上，似乎不能适用善意取得。但是丙在很大程度上已经具备了现实占有或获得该文物所有权的可能，而甲在半年之后能否继续拥有该文物的所有权完全由丙决定。也就是说，没有意外事件的发生，丙在半年内完全有能力取得该文物的所有权，而甲在这半年内对该文物的实际管领支配能力受到了很大的限制，也就是说他对该文物的所有权已经不完整了。在这种情形下，按照善意取得的价值导向，就应该维护善意受让人的权益，确保交易的安全。为避免与善意取得条件的冲突，我们可以认为丙在达成合约时已经取得了该文物的拟制所有权，或者认为丙已经具备了对该文物很现实的管领支配能力。这有点类似所有权保留买卖时的现实占有。
所有权保留是指合同双方约定在约定条件（通常是价款的部分或全部清偿）成就之前，出卖人仍保留对合同标的的所有权。所有权保留通常出现在分期付款的买卖合同中，如果在条件未成就前，受让人已经现实占有了标的物而未取得所有权，能否适用善意取得维护善意受让人的权益呢？请看下例
案例三：甲与乙共同出资购置一机器设备。不久甲擅自与丙签订一买卖合同，约定丙可先将设备取走，但必须在一个月内付清欠款后方取得该设备的所有权。数日后,丙将设备投入适用，这时乙知晓后，主张在同等条件下优先购买的权利，而丙认为自己是善意的，而且已经现实占有了该设备，应受到法律的保护。
本案中，很明显受让人丙没有取得设备的所有权，但他已经善意地现实占有了该设备，以他人地眼光看设备已经是丙的了，产生了一定的公信力，而且交易行为将要完成应当适用善意取得，故乙的主张应不予支持。
由此可以得出，“取得”有三层含义：一是形式上拥有了对物的所有权，二是拥有了对物的现实管领支配能力，即现实占有了该物而未真正取得物之所有权，三是既现实占有了该物又在形式上取得了物之所有权。“善意”的标准就是不知也不应知让与人无权处分。善意取得制度的价值就在于赋予善意地获得物之所有权或善意地现实占有物的人以对该物的所有权并加以保护。
综上,从出让方和受让方角度得出善意取得的两大要件：一是让与人对该物做出了无权处分，二是受让人出于善意通过有偿交易行为“取得”了该物。这里的“物”指广义之物，包括不动产。当为不动产时，只要严格遵循善意之标准，取得之含义，就能避免给不动产权利变更带来混乱和巨大的社会影响。
三、权利衡平——优先购买权的让位
