青海省预算管理条例
青海省人大常委会
青海省预算管理条例
青海省人大常委会
（1996年1月26日青海省第八届人民代表大会常务委员会第二十二次会议通过 1996年3月1日起施行）
目 录
第一章 总 则
第二章 预算管理职权
第三章 预算的编制和审批
第四章 预算执行和调整
第五章 决 算
第六章 监 督
第七章 处 罚
第八章 附 则
第一章 总 则
第一条 为了加强预算管理，强化预算的分配和监督职能，维护预算的法律效力，促进国民经济和社会事业的发展，根据《中华人民共和国预算法》和有关法律、法规的规定，结合我省实际，制定本条例。
第二条 本条例适用于本省各级预算管理，包括预算、决算的编制和审批，预算的执行、调整和监督。
第三条 全省设立省，自治州、设区的市，县、自治县、不设区的市、市辖区，乡、民族乡、镇（以下简称省、州、县、乡）四级预算。
条件不具备的乡，可以暂不设立预算。
第四条 海东地区行政公署和冷湖、茫崖、大柴旦行政委员会等政府派出机关，不作为一级预算，可根据本级人民政府的授权进行预算管理活动。
第五条 各级预算管理实行统一领导、分级负责。
各级预算应当做到量入为出、收支平衡，不列赤字。
第六条 省、州、县级总预算由本级预算和汇总的下一级总预算组成；没有下一级预算的，总预算即为本级预算。
本级预算由本级各部门、直属单位的预算组成。
第七条 经各级人民代表大会批准的预算具有法律效力，各级政府和财政部门都必须严格执行，非经法定程序，不得改变。
第八条 各级人民政府组织本级总预算的执行。各级财政部门具体负责本级预算的编制、执行和管理。
第九条 预算年度自公历1月1日起，至12月31日止。
预算收入和预算支出以人民币元为计算单位。
第二章 预算管理职权
第十条 省、州、县人民代表大会审查本级总预算草案和总预算执行情况的报告；批准本级预算和预算执行情况的报告；改变或撤销本级人民代表大会常务委员会关于预算、决算不适当的决议；撤销本级人民政府关于预算、决算不适当的决定和命令。
设立预算的乡的人民代表大会审查和批准本级预算和预算执行情况的报告；监督本级预算的执行；审查和批准本级预算的调整方案；审查和批准本级决算；撤销乡人民政府关于预算、决算不适当的决定。
第十一条 省、州、县人民代表大会常务委员会监督本级总预算的执行；审查和批准本级预算的调整方案；审查和批准本级决算；撤销本级人民政府和下一级人民代表大会及其常务委员会关于预算、决算不适当的决定、命令和决议。
第十二条 县级以上人民政府编制本级预算、决算草案，向本级人民代表大会作关于本级总预算草案的报告；汇总下一级人民政府报送备案的预算，报本级人民代表大会常务委员会备案；组织本级总预算的执行，监督本级各部门和下级人民政府的预算执行；改变或撤销本级各部门和下
级人民政府关于预算、决算的不适当决定、命令；向本级人民代表大会及其常务委员会报告本级总预算的执行情况；决定本级预算预备费的动用；编制本级预算的调整方案。
乡人民政府编制预算、决算草案，向乡人民代表大会作预算草案的报告，组织预算的执行，决定预算预备费的动用，编制预算的调整方案，向乡人民代表大会报告本级预算的执行情况。
第十三条 各级财政部门具体编制本级预算、决算草案，组织本级总预算的执行，提出本级预算预备费动用方案，具体编制本级预算的调整方案，定期向本级人民政府和上一级财政部门报告预算执行情况。
第十四条 各部门编制本部门预算、决算草案；组织和监督本部门预算的执行；定期向财政部门报告预算的执行情况。
各单位编制本单位预算、决算草案；按照国家规定上缴预算收入，安排预算支出，并接受国家有关部门的监督。
第三章 预算的编制和审批
第十五条 各级人民政府按复式预算编制本级预算草案，人民政府各部门、各单位按财政制度规定编制预算草案或财务收支计划。
预算草案应包括本级预算、本级总预算和分款分项的明细预算以及预算说明书。
预算必须按国家现行财政管理体制和有关法律、法规、政策，依据上一年度预算执行情况和上级人民政府下达的收入计划编制。
预算收入应包括本级地方收入、上级定额补助收入、上级返还收入、上级比较固定的专项补助收入以及调入资金等各项收入。
第十六条 预算编制和预算收支范围应当按国家预算科目规定执行。
上级人民政府不得在预算之外占用下级人民政府预算的资金，下级人民政府不得挤占或截留属于上级政府预算的资金。
第十七条 收入预算编制应与国民经济的发展和国民生产总值的增长相适应，应当列入预算收入的必须列入，不得隐瞒或虚列。
支出预算编制应坚持保证重点，兼顾一般，量力而行的原则。
第十八条 各级人民政府预算应当按照本级预算支出总额的1％－3％比例设置预备费，并按规定设置预算周转金。省、自治州（含所属县）、自治县、民族乡可在经常性预算支出总额中设置5％以内的少数民族地区机动金。
在预算年度的上半年，除自然灾害或难以预见的特殊开支外，一般不得动用预备费。
第十九条 各级人民政府财政部门应在规定的时间内将本级总预算草案报上级政府审查汇总。
第二十条 省、州、县人民政府的财政部门应在本级人民代表大会会议举行的30日前，将本级预算和本级总预算草案提交本级人民代表大会常务委员会或有关委员会进行初步审查。
第二十一条 省、州、县人民政府将本级人民代表大会批准的本级预算及下一级人民政府报送备案的预算汇总，报上一级人民政府以及本级人民代表大会常务委员会备案。
县级以上人民政府对下一级政府按规定报送备案的预算，认为同法律、法规相抵触或有其他不适当之处，需要撤销批准预算决议的，可提请本级人民代表大会常务委员会审议决定。
第二十二条 各级政府预算草案经本级人民代表大会批准后，为当年本级人民政府预算，财政部门应及时批复同级各部门及所属单位预算。
第四章 预算执行和调整
第二十三条 各级预算批准后，由本级人民政府组织执行，具体工作由财政部门负责。
预算草案在未经批准之前，可按上一年度同期的预算支出数额安排支出；预算批准后，按批准的预算执行。
第二十四条 预算收入征管部门必须按照国家法律、法规和有关规定，依法组织收入，保证预算收入及时、足额征收缴入各级国库；不得违反法律、法规和有关规定，擅自减征、免征和缓征预算收入；不得截留、占用、挪用或拖欠应上缴的预算收入。
第二十五条 各级财政部门应加强对预算执行的监督和管理，严格按经常性支出和建设性支出预算，按程序、进度拨付预算支出资金。
第二十六条 各级人民政府、各部门、各单位应严格控制社会集团购买力和高档消费品的支出。各级控制社会集团购买力的机构必须严格办理控购审批手续。
第二十七条 县级以上各级预算必须设立国库；条件具备的乡应当设立国库。
各级国库库款的支配权属于本级财政部门，除法律、行政法规另有规定外，任何单位和个人无权动用库款或以其他方式支配已入库的库款。
第二十八条 县级以上人民政府应当在每一预算年度内至少一次向本级人民代表大会常务委员会作预算执行情况的报告。
第二十九条 各级人民政府预算预备费的动用方案由财政部门提出，报本级政府决定；预算周转金、少数民族地区机动金由本级财政部门管理，按规定用途使用，不得挪作他用。
第三十条 经批准的预算，因特殊情况影响收支总规模变动需要调整的，由县级以上人民政府提出本级预算调整方案，报本级人民代表大会常务委员会批准。批准后的预算调整方案，应即时报上一级政府备案。
上级人民政府返还或者给予补助而引起的预算收支变化不属于预算调整，但应向人民代表大会常务委员会报告情况。
第五章 决 算
第三十一条 预算年度结束后，各级政府财政部门按上级财政部门要求的时间编制报送决算草案。决算草案必须符合法律、法规和有关规定，做到数字准确、内容完整、报送及时。
各级财政部门审核本级各部门以及下级财政部门决算草案，发现有不符合法律、法规和有关规定的，有权予以纠正。
第三十二条 县级以上财政部门编制本级决算草案，报本级人民政府审定后，由本级人民政府提请本级人民代表大会常务委员会审查批准；乡级人民政府编制的决算草案，提请本级人民代表大会审查批准。
经批准的决算报上一级政府备案。
第三十三条 各级人民政府决算批准后，财政部门应及时对本级各部门批复决算。
第六章 监 督
第三十四条 县级以上各级人民代表大会及其常务委员会对本级和下级人民政府预算、决算进行监督；乡人民代表大会对本级预算、决算进行监督。
各级人民代表大会和县级以上人民代表大会常务委员会可就预算、决算中的重大事项或者特定问题组织调查，有关的政府、部门和单位应当接受监督和调查，如实提供材料和反映情况。
各级人大代表和常委会组成人员，依照法律规定程序，对本级政府预算、决算中的有关问题提出询问和质询，有关的人民政府和财政部门应认真给予答复。
第三十五条 各级人民政府监督下级人民政府的预算执行。
各级财政部门监督检查本级各部门及所属单位预算执行情况。
各级审计机关依照法律、法规和有关规定对本级预算执行情况、对本级各部门和下级人民政府预算的执行情况、决算进行审计监督。
第七章 处 罚
第三十六条 有下列行为之一的单位和个人，上级人民政府和有关主管部门应给予通报批评、警告，并按有关规定给予行政处罚，对负有领导责任的主管人员和直接责任人员给予行政处分：
（一）擅自变更已批准的预算的；
（二）擅自减征、免征以及虚列、隐瞒、截留预算收入的；
（三）擅自改变预算执行内容以及无故不按预算拨付预算支出资金的；
（四）编报假决算的；
（五）违反规定购置高档消费品的；
（六）违反规定擅自动用国库库款或不按规定退库的；
（七）违反本条例的其他行为。
第三十七条 在预算管理过程中，有关主管人员和直接责任人员玩忽职守、滥用职权的，由所在单位或上级主管部门给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第八章 附 则
第三十八条 本条例的具体应用问题由省财政厅负责解释。
第三十九条 本条例自1996年3月1日起施行。
1996年1月26日
科研院所社会公益研究专项资金管理暂行办法
科技部 财政部
科研院所社会公益研究专项资金管理暂行办法
第一条 为规范科研院所社会公益研究专项资金（以下简称专项资金）的管理，提高专项资金使用效益，促进科研院所社会公益研究工作的开展，根据国家有关财务制度的规定，制定本办法。
第二条 专项资金的来源为中央财政拨款。其年度预算总额，根据开展社会公益研究的合理需要和财力可能，由科技部商财政部确定。
第三条 专项资金的使用和管理要符合国家科技政策，遵守国家财务制度，坚持诚实申请、公证受理、科学评估、择优支持、专款专用的原则，建立项目与经费管理相互监督制约的机制，并充分发挥政府有关部门、中介机构在决策管理过程中的管理、评议和咨询作用。
第四条 专项资金的支持方向
专项资金主要支持中央级科研院所（含转制的原中央级科研院所）开展资源环境、人口健康、防灾减灾、社会保障、社会服务、国家与社会公共安全等领域的社会公益研究工作。
第五条 专项资金的支持方式
专项资金按照批准的项目采取一次性补助的支持方式；每个项目研究周期一般不超过2年；每个项目的支持额度一般为30～300万元。
第六条 专项资金的支出范围
专项资金按照课题制管理的要求，实行全成本核算。支出范围包括项目费和组织管理费。
（一）项目费，指项目研究过程中发生的各项直接费用，由项目承担单位管理和使用。主要包括人员费、设备补助费、相关业务费和项目管理费。其中：
人员费，指为直接参加项目研究的人员所支出的劳务费用。项目研究人员所在单位有事业费拨款的，应将研究人员的人员费按照国家规定在预算中列示，并从原渠道列支，在专项资金中不得重复列入；没有事业费拨款的转制原中央级科研院所，人员费预算占项目经费总预算的比例应控制在15％以内。
设备补助费，指项目研究过程中发生的小型仪器设备购置和试制费用。
相关业务费，指项目研究过程中发生的材料、燃料、动力、测试、化验、差旅等费用。
项目管理费，指项目承担单位为组织、支持项目研究而支出的各项费用，包括项目执行过程中使用现有仪器设备及房屋的占用费、直接管理人员费用和其他相关费用。项目管理费预算一般占项目经费总预算的比例为5％；项目承担单位为转制原中央级科研院所的，项目管理费预算占项目经费总预算的比例应控制在10％以内。
（二）组织管理费，指科技部在组织项目评审（评估）、监督检查等工作中所支出的费用，组织管理费预算经财政部核定后，由科技部具体管理和使用。
第七条 项目的申报
（一）申报的项目必须符合本办法的有关规定，并经过科学论证。
（二）项目申报单位必须保证为开展项目研究提供所需的必要条件。
（三）专项资金项目申报一般每年一次。各单位根据科技部发布的《科研院所社会公益研究专项资金项目申报指南》要求，按规定的时间和要求编报《科研院所社会公益研究专项资金项目申报书》。
第八条 项目的审批
（一）科技部组织专家或委托中介机构对申报项目以评审或评估方式进行审查，并分别对专项资金项目及其预算提出意见。科技部根据评审或评估意见进行综合平衡，会同财政部审定专项资金的支持项目及其预算。
（二）科技部根据审定的项目及其预算，下达《科研院所社会公益研究专项资金项目任务书》，并据此进行项目验收考核。
（三）经批准的项目及其预算一般不作调整，如有特殊情况确需进行调整时，应按规定的程序重新报批。
第九条 项目经费的拨付
专项资金项目及其预算确定后，由科技部将资金拨付到项目承担单位。
第十条 由专项资金形成的资产属国有资产，由项目承担单位行使使用权。
第十一条 项目形成的研究成果属国家所有。项目完成后，项目承担单位应及时总结、验收。国家将汇总研究成果并以适当方式向社会公布并为社会共享。特殊研究成果的管理按国家有关规定执行。
第十二条 项目承担单位对项目及其资金的使用与管理
（一）根据《科研院所社会公益研究专项资金项目任务书》的要求认真组织实施项目并严格按照批准的资金用途专款专用。
（二）专项资金要与其它资金来源统筹安排，单独立项核算。
（三）单位财务部门要加强对项目资金的监督检查，发现问题及时处理。
（四）项目完成后，项目承担单位应及时向科技部报送专项资金使用情况及项目完成情况的总结报告。
第十三条 专项资金管理部门对项目及其资金的监督检查
（一）科技部、财政部对项目的科研进展、项目资金的使用管理情况进行定期或不定期的监督检查。
（二）对弄虚作假、截留、挪用和挤占专项资金等违反国家财经纪律和财务制度的行为，科技部将收回部分或全部资金，并根据情况采取取消申报单位以后年度的专项资金申报资格等措施。
（三）项目因故中止，科技部将根据具体情况收回部分或全部资金。
第十四条 科技部、财政部要加强专项资金项目技术评估、资金预算评估工作的管理，严格审核评估机构资质条件，制订评估考核指标，保证评估过程的公平、公正，提高评估工作质量。
第十五条 在项目申报、审批过程中，一切接触申报材料的单位和个人负有对申报项目保守秘密的义务。
第十六条 本办法由科技部、财政部负责解释。
第十七条 本办法自发布之日起施行。
附件1：
科研院所社会公益研究
专项资金项目申报书
项目名称：------------------------
申报单位：------------------------
单位代码：■■■■■
主管部门：------------------------
申报日期：--------年--------月--------日
中华人民共和国科学技术部制
《科研院所社会公益研究专项资金项目申报书》填报说明
1．本申报书为申报单位申请科研院所社会公益研究专项资金的重要文件，各项内容须认真填写。表内栏目不能空缺，无此项内容时填“／”。
2．“项目名称”要简洁、明确，字数不超过20个汉字；“申报单位”名称用全称填写，不能省略；单位代码需与科学事业费决算所用代码一致。
3．“项目研究周期”指完成项目确定的研究目标所需的时间，不包括已进行的前期研究所用的时间。
4．“主管部门科技（财务）司意见”，机构改革中进入企业（集团）、转为科技企业实行属地化管理、转为中介机构和转为中央直属大型科技企业的科研机构，不填此项。
5．申报书的填写，使用科技部发放的填报软件并要求计算机打印，统一使用Ａ4纸。
6．申报书报科技部一式六份，并附详细可行性研究报告一式六份，同时报送电子数据。
一、项目情况表
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|申报单位（全称） | |
|--------------------|------------------------------------------------------------------|
|单位地址 | |邮编| |
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|项目负责人 | |性别| |年龄| |职称| |
|--------------------|----------------------|----|----------------------|------------|
|联系电话 | |传真| |Ｅ—ｍａｉｌ| |
|--------------------|----------------------------|--------|--------------------------|
|开户银行 | | 帐号 | |
|--------------------|------------------------------------------------------------------|
| |□资源与环境 □人口与健康 □防灾减灾 |
|项目范围 | |
| |□社会保障与社会服务 □国家与社会公共安全 □其它 |
|--------------------|------------------------------------------------------------------|
|建议由何行业（专业）| |
|的专家评审（评议） | |
|--------------------|------------------------------------------------------------------|
| |□国际领先 □国际先进 |
|项目的技术水平 | |
| |□国内领先 □国内先进 □行业领先 |
|--------------------|------------------------------------------------------------------|
|项目是否曾经得到 | |
| | □是 □否 |
|政府的资助 | |
|--------------------|------------------------------------------------------------------|
|项目是否正在得到 | |
| | □是 □否 |
|政府的资助 | |
|--------------------|------------------------------------------------------------------|
|有无其它单位已经 | |
| |□有 □无 |
|或正在从事类似课 | |
| |若有，请列示单位名称： |
|题 | |
|--------------------|------------------------------------------------------------------|
| |□已开展 年；年投入人员 年／人（折合全时），年投入经费 万元|
|项目的工作基础 | 计划新增投入 万元|
| |□新开展 |
|--------------------|------------------------------------------------------------------|
|申请专项资金总额 | 万元 |
|--------------------|------------------------------------------------------------------|
|项目（任务）周期 | 月 |
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|二、项目可行性分析（1000字左右） |
| 主要包括：1、项目的基本情况；2、项目的意义；3、国内外现状和趋势；4、实施条|
|件。 |
| |
| |
| |
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--------------------------------------------------------------------------------------
|三、主要工作内容和方案（4000字左右） |
| 主要包括：1、预期目标与成果；2、主要工作内容分解及进度安排；3、考核指标。 |
| |
| |
| |
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|四、承担单位和人员情况 |
|承担单位： |
| |
| |
| |
|协作单位： |
| |
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| |
|参加人员： |
| |
| |
|------------------------------------------------------------------------|
| | | | | | | | |投入时间|
| |姓 名| 单 位 |性别|年龄|职称|职务|专业| |
| | | | | | | | |（人年）|
|--|------|--------------------|----|----|----|----|----|--------|
|负| | | | | | | | |
| |------|--------------------|----|----|----|----|----|--------|
|责| | | | | | | | |
| |------|--------------------|----|----|----|----|----|--------|
|人| | | | | | | | |
|--|------|--------------------|----|----|----|----|----|--------|
| | | | | | | | | |
| |------|--------------------|----|----|----|----|----|--------|
| | | | | | | | | |
| |------|--------------------|----|----|----|----|----|--------|
|主| | | | | | | | |
| |------|--------------------|----|----|----|----|----|--------|
|要| | | | | | | | |
| |------|--------------------|----|----|----|----|----|--------|
|参| | | | | | | | |
| |------|--------------------|----|----|----|----|----|--------|
|加| | | | | | | | |
| |------|--------------------|----|----|----|----|----|--------|
|人| | | | | | | | |
| |------|--------------------|----|----|----|----|----|--------|
|员| | | | | | | | |
| |------|--------------------|----|----|----|----|----|--------|
| | | | | | | | | |
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五、科研院所社会公益研究专项资金项目预算表
单位：万元（保留两位小数）
----------------------------------------------------------------------------------------
| 资金来源 | 资金运用 |
|----------------------------|------------------------------------------------------|
| | | | |审核|备注（计|
| 项 目 |预算数| 项目 |申请金额| | |
| | | | |数 |算依据）|
|--------------------|------|----------------------------|--------|----|--------|
| 合 计 | | 合 计 | | | |
|--------------------|------|----------------------------|--------|----|--------|
|1．申请专项资金拨款| |一、人员费 | | | |
|--------------------|------|----------------------------|--------|----|--------|
|2．国家其他拨款 | |二、设备补助费 | | | |
|--------------------|------| | | | |
|3．单位自筹 | |1．设备购置费 | | | |
|--------------------|------| | | | |
|4．捐助（如可能） | |其中：5万元以下（含5万元）| | | |
|--------------------|------| | | | |
|5．项目人员从所在单| | 5～10万元设备 | | | |
|位获得人员经费 | | 10～30万元设备 | | | |
|--------------------|------| | | | |
|6．其他 | |2．设备试制费 | | | |
|--------------------|------|----------------------------|--------|----|--------|
| | |三、相关业务费 | | | |
| | | 1．差旅费 | | | |
| | | 2．交通费 | | | |
| | | 3．邮电通信费 | | | |
| | | 4．会议费 | | | |
| | | 5．资料及出版物编印费 | | | |
| | | 6．其它 | | | |
| | |----------------------------|--------|----|--------|
| | |四、项目管理费 | | | |
| | | 1．房屋及科研设施使用费 | | | |
| | | 2．直接管理人员费用 | | | |
| | | 3．其它 | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------
六、申报单位和主管部门意见（机构改革中进入企业（集团）、转为科技企业实行属地化管理、转为中介机构和转为中央直属大型科技企业的科研机构，不填主管部门意见）。
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| | |
| | |
| 申报单位 | |
| 意 见 | |
| | |
| | |
| |单位负责人： 财务负责人： （公章） |
| | 年 月 日 |
|------------|----------------------------------------------------------|
| | |
| | |
| 主管部门科| |
| 技（财务）| |
| 司推荐意见| |
| | |
| | |
| |单位负责人： （公章） |
| | 年 月 日 |
----------------------------------------------------------------------------
附件2：
编号：
科研院所社会公益研究专项
资金项目任务书
项目名称：
项目承担单位：
项目负责人：
通信地址：
联系电话：
电子信箱：
归口部门：
中华人民共和国科学技术部制
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|一、项目背景及基本情况 |
| |
| |
| |
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|二、主要任务与目标 |
|包括：1．预期目标与成果 2．主要研究内容及任务分解|
| |
| |
| |
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--------------------------
|三、年度工作进度计划：|
| |
| |
| |
--------------------------
--------------------------
|四、验收考核内容与指标|
| |
| |
| |
--------------------------
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|五、科研院所社会公益研究专项资金来源与使用计划 |
| 单位：万元（保留两位小数） |
|--------------------------------------------------------------------------------------|
| 资金来源 | 资金运用 |
|----------------------------|--------------------------------------------------------|
| | | | | |备注（计|
| 项 目 |预算数| 项目 |申请金额|审核数| |
| | | | | |算依据）|
|--------------------|------|----------------------------|--------|------|--------|
| 合 计 | | 合 计 | | | |
|--------------------|------|----------------------------|--------|------|--------|
|1．申请专项资金拨款| |一、人员费 | | | |
|--------------------|------|----------------------------|--------|------|--------|
|2．国家其他拨款 | |二、设备补助费 | | | |
|--------------------|------| | | | |
|3．单位自筹 | |1．设备购置费 | | | |
|--------------------|------| | | | |
|4．捐助（如可能） | |其中：5万元以下（含5万元）| | | |
|--------------------|------| | | | |
|5．项目人员从所在单| | 5～10万元设备 | | | |
|位获得人员经费 | | 10～30万元设备 | | | |
|--------------------|------| | | | |
|6．其他 | |2．设备试制费 | | | |
|--------------------|------|----------------------------|--------|------|--------|
| | |三、相关业务费 | | | |
| | | 1．差旅费 | | | |
| | | 2．交通费 | | | |
| | | 3．邮电通信费 | | | |
| | | 4．会议费 | | | |
| | | 5．资料及出版物编印费 | | | |
| | | 6．其它 | | | |
| | |----------------------------|--------|------|--------|
| | |四、项目管理费 | | | |
| | | 1．房屋及科研设施使用费 | | | |
| | | 2．直接管理人员费用 | | | |
| | | 3．其它 | | | |
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|六、任务书签署各方 |
|1．承担单位 |
|承担单位负责人： |
|项目负责人： |
|财务负责人： |
|开户银行： |
|帐号： |
| 单位盖章 |
| 年 月 日 |
|2．归口单位（担保单位） |
|主管科技司（局）负责人： |
|开户银行： |
|帐号： |
| 单位盖章 |
| 年 月 日 |
|3．科技主管业务司 |
|负责人： |
| 盖 章 |
| 年 月 日 |
------------------------------------------------------
